logga


Anmälan till temadagen den 11 oktober 2019
Smith Lemli Opitz syndrom

Tid: Fredagen den 11 oktober 2019 kl 9.30 -16.30
Plats: Eugeniasalen, Eugeniahemmet, Karolinska Universitets-sjukhuset Solna i Stockholm (klicka för karta).

Anmälan görs senast torsdagen den 26 september. Fyll i uppgifterna i for­muläret nedan och skicka in genom att klicka på ”skicka-knappen” i formuläret.

Så snart vi fått in anmälan skickar vi en kvittens på att anmälan är mottagen till den e-postadress eller mobilnummer som angetts nedan.

En konferensavgift kommer att tas ut för temadagen. Avgiften inkluderar en enklare lunch och förfriskningar under dagen. Avgiften är 150 kr för anhöriga och 300 kr för personal. Anhöriga betalar in konferensavgiften till Karolinska sjukhuset i förväg. Personal anger fakturaadress.

  • Anhöriga sätter in 150 kronor på Karolinska sjukhusets
    bankgiro 5007-6322. Ange kst 25601, namn och SLO.

  • Personal kommer att faktureras 300 kronor till den
    faktura-adress som anges nedan.


  • Anmälan gäller följande personer:

    Förälder/anhörig till person med SLO syndrom:
    (går att ange flera namn, ett per rad)


    Personal:
    Ange namn, arbetsplats samt faktura-adress för varje personal (flera personal kan anges i samma fält)


    Kontaktuppgifter

    Kontaktinformation för att vi ska kunna nå er, e-post och/eller SMS.
    e-postadress:

    telefon:


    Övrigt


    Ev specialkost:


    Notera gärna om du/ni har speciella frågor ni vill ta upp::



    Knappen nedan sänder anmälan med e-post, Vi kvitterar att vi tagit emot så snart vi kan.